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發佈時間:2019-10-02 瀏覽:91
  ‧衛生福利部中央健康保險署北區業務組西醫基層總額 108年第3次共管會議重要決議事項

  1. 因應推動分級醫療壯大基層,請宣導及鼓勵會員,適時升級院所端資訊設備,積極配合及介接本署開發各項API(如單一轉診個案即時查詢)功能。
  2. 108年基層總額轉診型態調整費用新增自行就醫部分,請輔導會員落實轉診申報,提升本區該總額費用挹注。
  3. 北區業務組持續推動各項照護方案收案成效,下次會議提供病人數多且未收案院所名單,並定期追蹤參與與收案情形,請協助輔導會員。
  4. 為避免會員不諳本保險規定遭違規核處,北區業務組提供108年西醫基層違規案例,請協助宣導。
院所
違規事項
違規類型
核處結果
A
1、保險對象就醫,未執行心電圖、鼻咽喉內視鏡檢查,卻虛報診療費
2、負責醫師均未看診,卻以其名義申報診察費
查有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用之情事
終止特約
B
1、保險對象就醫,未執行懷孕試驗、骨盆腔檢查或陰道灌洗,卻虛報診療費
2、保險對象未領到陰道塞劑或口服藥,卻虛報藥費
3、保險對象未經醫師看診,直接跟櫃台小姐領藥,卻申報醫療費用
4、保險對象之藥品由非藥事人員調劑交付,卻申報藥事費用
查有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用」、「未經醫師診斷逕行提供醫事服務」及「容留非具醫事人員資格執行醫師以外醫事人員之業務」等情事
停約1個月+扣減
C
保險對象未進診間給醫師看診,係直接在掛號櫃台領取藥品,卻申報醫療費用
查有未經醫師診斷逕行提供醫事服務之情事
扣減
 
 
 
  1. 北區業務組每年定期啟動醫事人員出國或住院期間仍申報醫療費用查證作業,請轉知會員正確申報,違反者將依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第35第4款、第36條第9款通知限期改善或違約記點,或依同法第37條扣減申報相關醫療費用之十倍金額,請協助轉知及宣導。
  2. 請提醒病患就醫因疾病需要實施之大腸鏡檢查需符合全民健康保險給付規定,並於病歷上詳載適應症,俾利後續專業審查認定。
  3. 自108年10月1日起管理範圍擴大含括全部口服藥品類別(降血糖藥品含針劑),並由給藥日份14日(含)以上調整為給藥日份7日(含)以上;另考量病人因病再次或提前就醫,若餘藥日數小於等於10日則不計入重複用藥,請協助轉知院所配合使用API或雲端查詢,減少重複用藥情形;並請會員主動洽詢資訊廠商進行API版更並積極使用,促進醫療效率與避免重複處方及檢查(驗),另北區業務組蒐集診所API介接意見及建議適時反映健保署。
 

 
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